ELLENŐRZETT TARTALOMSzerző: lek. Łukasz Kujawa

Az akut koszorúér-szindróma egy klinikai tünetegyüttes, amelyet a koszorúerek véráramlásának hirtelen csökkenése okoz, és amelynek feladata a szív oxigén- és tápanyagellátása. Következésképpen a szívizomon belüli ischaemia annak elhalásához, azaz szívrohamhoz vezethet. Mik az ACS okai és tünetei?

Az akut koszorúér-szindrómák(ACS) a széles körben értelmezett ischaemiás szívbetegség egyik megnyilvánulása, amely a szív artériáiban bekövetkező kóros elváltozásokhoz kapcsolódik, pl. szívkoszorúér-betegség. Az akut koszorúér-betegségen kívül stabil koszorúér-szindrómákat is megkülönböztethetünk. Ahogy a neve is sugallja, ez a felosztás elsősorban a pálya eltérő dinamikájának köszönhető. A koszorúér-betegség kiváltó okának több mint 98%-a az érelmeszesedés.

Az érelmeszesedés az artériák krónikus gyulladásos betegsége, amely az ún. ateroszklerózisos plakkok a falaikon. Az érett plakk izomsejtekből és kollagénből álló borításból, valamint lipidmagból áll. Az artériák lumenének szűküléséhez vezetnek.

A koszorúereken belüli érelmeszesedés korlátozhatja a véráramlást, ami a szívizom fokozott oxigénigénye esetén, pl. edzés közben iszkémiához vezethet, ami mellkasi fájdalomban nyilvánul meg.

A leírt mechanizmus a stabil angina pectoris (vagy angina pectoris) oka, amely egy stabil koszorúér-szindróma

Az ACS-t viszont leggyakrabban egy atheroscleroticus plakk felszakadása és a koszorúér hirtelen elzáródása okozza. Az áramlás korlátozását okozhatja a törésből származó embóliás anyag vagy a törési ágyazaton kialakuló trombózis.

Az akut szindrómák okai gyakrabban az ún instabil plakkok. Lehetnek kicsik és nem okozzák a stabil angina tüneteit, de vékony fedőjük és viszonylag nagy magjuk van, ami miatt hajlamosabbak a törésre.

A növekvő trombózisnak az artériában nem kell teljesen elzárnia a lumenét. A hatások nagymértékben függenek a koszorúér keringésben való elhelyezkedésétől is. Ennek eredményeként az ilyen esemény által érintettek heterogén betegcsoportot alkotnak, és az akut koszorúér-szindrómák alapvetően feloszthatók.címzett:

  • instabil angina(UA instabil angina) - a plakk károsodása károsítja az áramlást a koszorúérben, de nincs teljesen lezárva
  • nem ST szegmens elevációval járó szívinfarktus - NSTEMI- UA következménye lehet, de ebben az esetben ischaemia miatt károsodnak a szívizomsejtek
  • ST-szakasz eleváció - STEMI- a felszakadt plakkon lévő trombus általában teljesen lezárja az artéria lumenét, ami szívizom nekrózishoz vezet

Az akut koszorúér-szindróma előfordulhat olyan személynél, akinek már meglévő koszorúér-problémája van, vagy az ischaemiás szívbetegség első megnyilvánulása lehet, amely krónikus kezelést igényel

A szívroham ritka, nem ateroszklerotikus oka minden olyan állapot, amely felboríthatja a szív oxigénigénye közötti egyensúlyt, és egyéb módon korlátozhatja a szívkoszorúér áramlását. Ezek a következők:

  • szívhibák (aorta szűkület vagy regurgitáció)
  • szén-monoxid-mérgezés
  • szepsa
  • mély vérszegénység
  • hipertóniás válság
  • elhúzódó hipotenzió
  • pajzsmirigyválság
  • szívritmuszavar
  • dugulás
  • kokainhasználat és még sok más.

Akut koszorúér-szindróma – tünetek

A leggyakrabban előforduló elsődleges tünet a mellkasi fájdalom. Általában zúz, szorít, bár időnként szúrós is lehet.

A fájdalom jellemzően a szegycsont mögött helyezkedik el, és jellegzetes sugárzási mintázata lehet - leggyakrabban az alsó állkapocsban, a bal vállban és a felkarban. Hirtelen jelenik meg, és általában 20 percnél tovább tart. A nitroglicerin nyelv alatti beadása nem enyhíti a tüneteket.

Ezek a jellemzők megkülönböztetik a szívizom fájdalmát a stabil anginás fájdalomtól.

A szívinfarktussal ellentétben a fájdalmat fizikai megterhelés (vagy erős stressz) okozza, és akár több percig is eltart – nyugalomban vagy nitroglicerinnel megszűnik.

A klinikai gyakorlat egyértelműen azt mutatja, hogy az akut koszorúér-szindróma tüneteinek nem kell mindig ilyen szuggesztív, nyilvánvaló képnek lenniük.

Például időseknél vagy cukorbetegeknél a fájdalom enyhébb vagy egyáltalán nem jelentkezhet. A szívrohamot kísérő tünetek a következők lehetnek:

  • gyengeség, sápadt bőr és fokozott izzadás
  • szívdobogás (sinus tachycardia vagy ischaemiás aritmiák által okozott)
  • légszomj (ez lehet az ACS egyetlen tünete, mivel az úgynevezett "maszk"fájdalom; a bal kamra károsodott működése és a kiterjedt infarktus miatti tüdőödéma következménye lehet; ezt habos, vérszínű váladék kiköpésével kísérheti)
  • epigasztrikus fájdalom, hányinger és hányás (főleg a szív alsó falának infarktusa esetén fordulhat elő)
  • súlyos szorongás és szorongás

Akut koszorúér-szindróma - diagnózis

Az ACS diagnózisát elsősorban a páciens által jelzett tünetek határozzák meg, de a gyanú igazolására további vizsgálatokat is végeznek.

Itt kulcsfontosságú az elektrokardiográfiás vizsgálat, azaz az EKG. Ezt rutinszerűen egy hívott sürgősségi orvosi csoport végzi.

Az "infarktus EKG" jellegzetessége az ún. Parde-féle hullám, azaz ST szegmens eleváció (innen ered a STEMI-infarktus kifejezés). Ez a kép eltér az UA vagy NSTEMI infarktusban láthatótól.

Az EKG-felvétel értelmezése azonban nem mindig ilyen egyszerű. Az infarktus alatti rekord idővel specifikus változásokon mehet keresztül - az infarktus fejlődik, így a rögzített változások kevésbé jellemzőek lehetnek. Ez gyakran megköveteli a teszt időközönkénti megismétlését.

Érdemes megjegyezni, hogy sok instabil angina és NSTEMI infarktus esetén a nyugalmi EKG felvétel helyes lehet.

Kiegészítő vizsgálat lehet képalkotó vizsgálat is, például szív ultrahang, azaz szív ECHO. Megjelenítheti az ischaemia és nekrózis által okozott szívizom-összehúzódási rendellenességeket.

A szív troponinjainak laboratóriumi meghatározása nagyon fontos vizsgálat az akut koronária szindrómák esetén. A troponinok a szívizom sejtjeiben található fehérjék, amelyek lényeges szerepet játszanak annak összehúzódásában.

Az ischaemia okozta nekrózis jelentős növekedést okoz a vérben. A „pozitív” troponinok – a szívizom nekrózis markerei – jelenléte teszi lehetővé, hogy az akut koszorúér-szindrómát szívrohamként definiáljuk (instabil anginában a szív troponinjai a normál alsó határa alatt vannak).

Koncentrációjuk csak kb. 3 óra elteltével kezd növekedni az artéria záródásától számítva. Ezért fontos, hogy két vagy több olyan meghatározást végezzünk, amelyek megmutatják a jellegzetes növekedési dinamikát.

Akut koszorúér-szindróma - kezelés

Az ACS kezelésének alappillére jelenleg a PCI-vel végzett koszorúér angiográfia ( percutan coronaria intervenció ), azaz perkután coronaria intervenció. A koszorúér angiográfia (vagy koszorúér angiográfia) egy invazív módszer a koszorúerek képalkotására.

A femorális vagy radiális artérián keresztül vezetjük bespeciális katéterek, amelyek kontrasztanyagot alkalmaznak, a koszorúerek. A szív röntgensugaras megfigyelése lehetővé teszi a koszorúér keringés dinamikus képét, amely lehetővé teszi a szűkületek és akadályok elhelyezkedését. A PCI több kezelést foglal magában:

  • percutan coronaria angioplasztika (PTCA) stent beültetéssel vagy anélkül
  • és jelenleg ritkábban alkalmazzák speciális indikációkban: metsző atherectomia, rotabláció és intravaszkuláris brachyterápia

A PTCA az artéria ebből eredő szűkületének helyreállításából áll egy perkután behelyezett ballonnal, és a stent behelyezés következő szakaszában egy speciális hálószerkezetű tekercs, amelyet a koszorúér átjárhatóságának növelésére és fenntartására használnak.

A sztentelést egyre gyakrabban végezzük közvetlenül – előzetes szélesítés nélkül. Jelenleg a stentelés a PCI legelterjedtebb és leghatékonyabb módja akut koszorúér-szindrómák és stabil anginák esetén.

Minden olyan beteget, akinél a tünetek és az EKG alapján akut ST-elevációs koszorúér-szindrómával (STEMI) diagnosztizálnak, a lehető leghamarabb át kell szállítani az invazív kardiológiai osztályra sürgősségi elsődleges PCI-re. Más a helyzet az instabil anginában (UA) és ACS NSTEMI-ben szenvedő betegeknél.

A kezelési stratégia és az eljárás sürgőssége többek között a következőktől függ:

  • beteg állapota
  • a troponin változásának dinamikája
  • EKG
  • szívkép az ECHO-ban stb.

A perkután koszorúér-beavatkozások alternatívája a STEMI-ben (csak) a fibrinolitikus terápia, amely olyan gyógyszerek intravénás beadásából áll, amelyek célja a felszakadt ateroszklerotikus plakkon képződött vérrög „feloldása”.

Ez a kezelés azonban kevésbé hatékony, és nagyobb a szövődmények – különösen a súlyos vérzések – kockázata. A 24 órás hemodinamikai laboratóriumok jól szervezett hálózata miatt azonban a szívinfarktus fibrinolitikus kezelése a peremre szorult Lengyelországban.

Akut koszorúér-szindróma – Elsősegélynyújtás

Az akut koszorúér-szindrómák témakörének tárgyalásakor érdemes néhány szót szentelni a szívinfarktus kórház előtti kezelésének alapelveinek

  • LEGFONTOSABB: erős mellkasi fájdalom esetén a betegnek (vagy valakinek a környezetből) azonnal mentőt kell hívnia - 112 vagy 999
  • a beteg félig ülő helyzetben feküdjön le (a törzs kissé megemelt), biztosítva a légzési komfortérzetet - pl. gombolja ki az inggallérját, nyissa ki az ablakot
  • adhat a készítmény150-325 mg acetilszalicilsavat tartalmaz (lehetőleg bevonat nélküli tabletta formájában; meg kell rágni)
  • olyan személynél, akinek a koszorúér-panaszok azonnali enyhítésére szublingvális nitroglicerin készítményt írtak fel a betegség stabil formája esetén, egyszeri adag adható, 3-5 percen belül nincs fájdalomcsillapítás vagy annak felerősödése azonnali mentőhívást kell eredményeznie, ha
    • előtt nem történik meg

FIGYELEM! Infarktusgyanú esetén kiváltott, kötelező köhögés alaptalan.

MEGJEGYZÉS! Az ACS szívmegálláshoz vezethet! Az eszméletvesztés és a légzésvesztés arra kényszeríti a körülötted lévőket, hogy kezdjék meg a CPR-t (kardiopulmonális újraélesztés).

Akut koszorúér-szindrómák szövődményei

Az akut koszorúér-szindrómák szövődmények kockázatával járnak. Az egészségre és életre veszélyes szövődmények kockázatát különösen a STEMI-infarktus okozza. Közülük a legveszélyesebbek:

  • akut szívelégtelenség tüdőödéma vagy akár kardiogén sokk formájában (feltételezhető, hogy akkor fordulhat elő, ha az infarktus a kamrai izomtömeg>40%-át érinti)
  • ischaemia kiújulás / visszatérő infarktus
  • szíven belüli mechanikai szövődmények: papilláris izom szakadás, kamrai sövény vagy szabad szívfal szakadása (ezek a szövődmények ritkák, gyakoriságuk 1-2%)
  • szívritmuszavarok, amelyek közül a legveszélyesebb a kamrafibrilláció (a STEMI-ben szenvedő betegek 15-20%-a), amely valójában egy hirtelen szívleállás állapota, amely újraélesztést igényel. A VF magas mortalitással jár, és jelentősen rontja a hosszú távú prognózist
  • szívaneurizma

Akut koszorúér-szindróma - prognózis és rehabilitáció

Az akut koszorúér-szindróma túlélése az esetet követő korai időszakban megnövekedett halálozási kockázattal jár, és rontja a hosszú távú prognózist. Kétségtelen, mennyire fontos a korai és késői prognózis számára a kezelés gyors felismerése és végrehajtása.

A koszorúér-incidens utáni helyes kezelés ennek ellenére fontos. Az érelmeszesedés progressziójának gátlását célzó nem gyógyszeres kezelés szerepe, amely a kardiovaszkuláris kockázat csökkentésével jár együtt, nem hangsúlyozható. Alapfeltevései a következők:

  • dohányzás abbahagyása (aktív és passzív) - az ismétlődő koszorúér esemény kockázata 50%-kal csökken egy évvel a dohányzás abbahagyása után!
  • fogyás
  • diéta bevezetése – az ACS után a betegek számára előnyös a diétás konzultáció; az alapelvek mindenekelőtt: a változásminőségi táplálkozás (több zöldség és gyümölcs, teljes kiőrlésű kenyér, hal, sovány hús fogyasztása), az egyszeresen és többszörösen telítetlen zsírok fokozott fogyasztása a telített és transzzsírok csökkentése rovására, az asztali só korlátozott fogyasztása
  • fizikai aktivitás növelése - mérsékelt intenzitású aerob edzés 30 percig, legalább heti 5 alkalommal különösen ajánlott

A szívrohamot követő beteg szív-rehabilitáción esik át. Első szakasza kórházi környezetben zajlik. A második szakasz történhet stacioner körülmények között - rehabilitációs kórház, kardiológiai rehabilitációs osztályok vagy ambuláns, azaz nappali osztályokon.

Multidiszciplináris tevékenységeket fed le, beleértve a gyógyszeres kezelés optimalizálását, a beteg oktatását a nem gyógyszeres kezelésre és optimális, személyre szabott edzésprogramok kidolgozására

Kategória:

Kardiológia