Lengyelországban modern módszerek léteznek a nem-kissejtes tüdőrák kezelésére. Ennek ellenére a betegek túlélési aránya, különösen a betegség lokálisan előrehaladott, inoperábilis formájában szenvedők túlélése még mindig túl alacsony. Eközben 10 ilyen betegből hét tovább élhet, ha a jelenlegi normáknak megfelelően kezelik őket. Prof. dr hab. n. med. Jacek Fijuth, a Lengyel Onkológiai Sugárterápiás Társaság elnöke.
Professzor, a "tüdőrák" diagnózisa sok ember számára egy mondatnak hangzik. Mennyi ideig élnek átlagosan a betegek a diagnózis után?
Prof. Jacek Fijuth:Sajnos a tüdőrák rossz prognózissal jár, főleg azért, mert túl későn diagnosztizálják. A betegek egyharmadánál a klinikai előrehaladás harmadik stádiuma van, vagyis az elváltozás inoperábilis. 2013-ban még csak 10 százalék. az előrehaladás harmadik szakaszában lévő betegek a diagnózistól számított öt évig éltek túl, tehát ez nagyon rossz eredmény. Az előrehaladás első és második szakaszában, ahol az elváltozás operatív is lehet, a túlélés számos klinikai tényezőtől függ, elsősorban a lokális előrehaladástól, a teljes reszekciótól, a nyirokcsomók érintettségétől és az adjuváns kezelés szükségességétől. Összességében a tüdőrák túlélése némileg javult Lengyelországban, de a 2013-as adatok jelentik a viszonyítási pontot. Ez egy későn diagnosztizált rák, és eddig nehéz volt kielégítő kezelési eredményeket elérni.
Ki betegszik meg gyakrabban, férfiak vagy nők? És a betegek száma csökken vagy növekszik?
Jelenleg mindkét nem esetében ez a leggyakoribb daganatos megbetegedés Lengyelországban és a világon. És bár ennek a ráknak az előfordulása valamivel alacsonyabb a férfiaknál, a nőknél sajnos növekszik. Lengyelországban körülbelül 22,5 ezer van. minden évben új esetek. Az előrejelzések szerint 2025-ben évente 23,5 ezer beteg lesz, emelkedő tendenciával. Érdemes hangsúlyozni, hogy mindkét nem esetében ez a leggyakoribb halálok is. Tehát minden magáért beszél: a leggyakoribb rák, a leggyakoribb halálok, rossz kezelési eredmények. Szóval van mitől félni. A probléma az, hogy ez a daganat benne vankorai formájában gyakorlatilag tünetmentes, és a tünetek, ha megjelennek, más, banálisabb betegségeket utánozhatnak. Csak előrehaladott formájában okoz olyan jellegzetes tüneteket, mint a krónikus gyulladás, visszatérő tüdőgyulladás, légszomj, köhögés vagy vérzés.
Mi ennek a ráknak a diagnózisa?
Minden olyan személynek, akinek tüdővel kapcsolatos tünetei vannak, forduljon háziorvoshoz, aki pulmonológushoz, azaz tüdőbetegségek kezelésével foglalkozó szakorvoshoz utalja az ilyen beteget. A legtöbb daganatos beteget tüdőosztályokon diagnosztizálják, ahol a rák stádiumát is meghatározzák. Itt kell felállítani a diagnózist.
A diagnózis részeként számos vizsgálatot végeznek, beleértve a bronchoszkópiát és a mikroszkópos vizsgálatot annak igazolására, hogy rákkal állunk szemben. A teljes diagnosztikai vizsgálat elvégzése után multidiszciplináris konzultációt kell tartani, amelyen el kell dönteni, hogy a beteg számára milyen kezelési forma lesz megfelelő. Egy ilyen konzíliumon részt kell vennie a daganatos betegségek gyógyszeres kezelésében is jártas tüdőgyógyásznak, valamint mellkassebésznek és sugárterápiás onkológusnak.
Nos, ez sajnos nem gyakran fordul elő. A kemoterápia megkezdésére vonatkozó döntést például egy harmadik stádiumú betegnél általában a kezelőorvos hozza meg. A kezelés a tüdőosztályon kezdődik, a beteg négy, esetenként hat kúrát kap, és csak a kemoterápia befejeztével kerül át a szigorú onkológiai központba.
Lengyelországban csak néhány központ rendelkezik multidiszciplináris osztályokkal, pulmonológiai és onkológiai klinikákkal. Példa erre a varsói Onkológiai Központ, ahol vannak olyan szervklinikák, ahol a diagnózis és a kezelésre való alkalmasság teljes és megfelelő.
Érdemes megjegyezni, hogy a tüdőrák valójában a rákos megbetegedések két csoportja, amelyeket eltérően kezelnek. Az első csoport a kissejtes tüdőrák, ahol elsősorban a kemoterápiát alkalmazzák, és a sugárterápia kiegészítő jelentőségű. A második csoport a nem kissejtes tüdőrák, amely 80-85 százalékot tesz ki. minden esetben.
Mik a jelenlegi kezelési lehetőségek a nem-kissejtes tüdőrákban szenvedő betegek számára?
Sebészeti formákban, azaz az első és második szakaszban, ahol ezek az elváltozások eltávolíthatók, ahol a mediastinalis nyirokcsomók nem érintettek, és a mediastinalis struktúrák nem infiltrálódnak, sebészeti reszekciót végeznek. Ezután a helyzettől függően adjuváns kezelést, általában kemoterápiát adnak. Egybena harmadik esetben a daganat nem operálható. Ez a betegcsoport nagyon változatos, többé-kevésbé előrehaladott primer daganatokkal, többé-kevésbé előrehaladott csomóponti elváltozásokkal, ahol a daganat lokálisan előrehaladott, de nem lépte át a mellkasi határt, és nincsenek távoli áttétek
Lengyelországban az ilyen betegek túlnyomó többségét nem a szabványoknak megfelelően kezelik, azaz a kezelés kemoterápiával kezdődik, majd a beteget sugárterápiára utalják. Ezt a kezelési rendet szekvenciális kezelésnek nevezik. Ez a kezelési stratégia néhány évvel ezelőtt felváltotta a független sugárterápiát. A jelenlegi szabványok szempontjából azonban ez téves megközelítés.
Már 2010-ben megjelent egy metaanalízis, amely kimutatta, hogy a szimultán radiokemoterápia, amikor több kémiai kezelést végeznek hat hét sugárkezelés alatt, sokkal előnyösebb a páciens számára, mint a szekvenciális kezelés. Elegendő ezt a két módszert kombinálni, és ez az általános túlélés javulását eredményezi. És az amerikai, európai és mostanában a lengyel ajánlásokban is magatartási normának számít.
Vannak olyan betegek is, akiknél a betegséget a negyedik stádiumban diagnosztizálják áttétes betegségként, távoli áttétekkel. Egészen a közelmúltig itt a kezelés alapvető formája a kemoterápia volt. Jelenleg Lengyelországban is különféle gyógyszerprogramok állnak rendelkezésre, amelyek lehetővé teszik - molekuláris profiltól függően - molekulárisan célzott kezelés vagy immunterápia alkalmazását.
Miért nem kezelik a betegeket a szabványoknak megfelelően?
Ez több tényezőnek köszönhető. A nagy probléma az, hogy sok beteg esetét nem tárgyalják meg a multidiszciplináris konzíliumokon, ami az onkológiában abszolút alap. Az előrehaladás stádiumának meghatározása után legalább ebből a három gyógyszeres kezelés, sugárterápia és sebészeti szakemberből álló csoportnak meg kell beszélnie az esetet, és döntenie kell a megfelelő intézkedésről. Mindeközben ezekre a tanácsokra vagy nem kerül sor, vagy korlátozott a számuk, a sugárterapeutának sokszor nincs befolyása az eljárásra.
A kémiai kezelést követő előrehaladás harmadik szakaszában lévő betegek bizonyos százalékát meg lehet műteni, de ehhez először mellkassebész konzultációra van szükség. Sajnos gyakran ez a kezelés a kemoterápiával kezdődik azzal a szándékkal, hogy lehetséges legyen a műtét, de kiderül, hogy ezt az eljárást a kemoterápia ellenére lehetetlen volt és lehetetlen elvégezni, és ez lezárja az utat a modern.konszolidációs kezelés immunterápiával
Néhány évvel ezelőtt elindították a PACIFIC nevű multicentrikus vizsgálatot, amelyben több száz beteg vett részt. Eredményei azt mutatják, hogy a sugárkemoterápia és a konszolidáló immunterápia egyidejű alkalmazásának köszönhetően az 5 évet túlélő betegek aránya 43%-ra nőtt. 36 százalékkal szemben radiokemoterápia után, konszolidációs kezelés nélkül. De mind a világon, mind Lengyelországban a gyógyszerprogram előírja, hogy az ilyen kezelésre jogosult betegek egyidejű radiokemoterápiában részesüljenek. A szekvenciális kezelés lezárja az utat az immunterápia, vagyis e modern kezelés előtt, amely abszolút standard az egész világon az Egyesült Államokban, Japánban, Kanadában és Nyugat-Európában.
Javaslataink is azt mondják, hogy a páciensnek egyidejű radiokemoterápiát kell végeznie, de sajnos a valóság messze nem ideális, mert mintegy 2000 betegre - ezek egy országos klinikai onkológiai szaktanácsadó adatain alapuló becslések - akik alkalmasak lennének sugárkezelésre és kemoterápiára, az ezeknek a kritériumoknak megfelelő betegek kiválasztása után évente körülbelül 1000 betegnek kell egyidejű radiokemoterápiában részesülnie, és körülbelül 300 betegnek, azaz a betegek kevesebb mint 1/3-ának.
És a többi ok?
Először is, a radiokemoterápia hat hétig tart, és ha a beteg kórházi kezelést igényel – és ezeknek a betegeknek gyakran vannak átfedő tüdőbetegségei, mint például asztma, COPD, keringési elégtelenség és tüdőfibrózis –, akkor az NHF semmilyen módon nem fizeti tüdőbeteg szállítása sugárterápiás egységre. Az NHF szabályozás az egy központban végzett kombinált kezelést részesíti előnyben, ez drágább. Nincs azonban szabályozás a standardizált radiokemoterápia díjazására, ha azt két különböző központban végzik. Tekintettel az ilyen akadályokra, a tüdőgyógyászati központok nem érdekeltek e kezelés támogatásában, például több hetes szállítási költségek fedezése formájában.
Mindenesetre maga a diagnózis, amely számos különböző eljárást foglal magában, gyakran e vizsgálatok saját költsége alatt vagy határán van.
Egy másik probléma a pszichológiai ellenállás, amely abból adódik, hogy a radiokemoterápiának van egy kis hibája a nyelőcső sugárzási reakciója formájában, amely a mediastinumon keresztül fut. A betegek néhány vagy egy tucat százalékánál problémát jelenthet a nyelőcső intenzív sugárzási reakciója. Ez a reakció fájdalommal és nyelési nehézséggel jár, és az onkológusok és pulmonológusok közösségében gyakori, hogy az egyidejű radiokemoterápia túl mérgező.
ZSajnálattal kell kijelentenem, hogy annak ellenére, hogy az orvostársadalom vezetői igyekeznek népszerűsíteni ezt a kezelési módot, mert ez a betegek sokkal jobb túlélést eredményez, és megnyitja az utat az immunterápia felé, ami egyáltalán áttörést jelent, ennek a kezelésnek a hatékonyságáról és a belőle származó előnyökről még mindig nem ismeretes, Folyamatosan találkozunk olyan adminisztratív akadályokkal, amelyek hátráltatják a központok közötti együttműködést, vagy a mérgezéstől való túlzott félelemből fakadó vonakodást magától a módszertől
Sok központban az orvosok is a könnyebbik utat választják, mert a betegek intenzívebb, drágább ellátást igényelhetnek. Fontos, hogy technikai szempontból Lengyelország összes sugárterápiás egységében lehetőség van modern sugárkemoterápia elvégzésére, amely lehetővé teszi a nyelőcső toxicitásának jelentős csökkentését. Ezzel nem lehet gond, de a betegeknek csak 1/3-a részesül ebben a kezelésben.
Professzor úr, min kellene akkor változtatni, hogy minden beteg megfelelő kezelésben részesüljön? Az Országos Onkológiai Hálózat javít-e ezen a téren valamit?
Feltétlenül szükséges az állandó oktatás, különösen a molekuláris biológia, a diagnosztikai és terápiás módszerek területén, valamint a szoros multidiszciplináris együttműködés a nem-kissejtes tüdőrákos betegek korszerű kezelési módszerei terén
Én is remélem, hogy az Országos Onkológiai Hálózat sokat fog változni ebből a szempontból. Ez az onkológiai centrumok működésének új, bizonyos értelemben hierarchikus koncepciója. E hálózat működésének helyességének felmérésére szolgáló eszközök az úgynevezett mérőszámok, azaz olyan paraméterek, amelyek segítségével az onkológiai központok működését különböző szempontokból értékelik.
Az egyik ilyen paraméter az egyidejű radiokemoterápia alkalmazása a megfelelő indikációban. Ha a központ nem alkalmaz ilyen kezelést, akkor az erről szóló információ megjelenik a jelentésben, mert a központoknak be kell jelenteniük a betegek diagnosztizálásának idejét, az elvégzett diagnosztika teljességét, a multidiszciplináris konzultáció teljességét és az alkalmazott kezelést - ill. megfelelően alkalmazták-e azoknál a betegeknél, akiknél az adott szervezeti egységben diagnosztikát végeztek, valamint hogy mi volt ennek a kezelésnek a hatékonysága, toxicitása és milyen biztonságossága
Ez a koncepció nem mindenkinek tetszik, de a hálózat nagyon fegyelmezi majd a központokat. Az egészségügyben érintettek számára ez sokkal több munkát jelent majd, de a betegek javára. És valójában ez mindannyiunké, mert sajnos a rák civilizációs betegség, ezért azt kell gondolnunk, hogy nemcsak azoknak, akik most betegek, de azoknak is, akik a jövőben megbetegszenek.
PROF. DR HAB. N. MED. JACEK FIJUTH
A Lengyel Onkológiai Sugárterápiás Társaság elnöke, a Lodzi Orvostudományi Egyetem Sugárterápiás Tanszékének és a Lodzi Regionális Onkológiai és Hematológiai Központ Teleradioterápiás Osztályának vezetője, az Orvosi Fizikai, Sugárbiológiai Bizottság tagja és a Lengyel Tudományos Akadémia képdiagnosztikája, az Országos Onkológiai Intézet Tudományos Tanácsának tagja. Akadémiai tanár, több mint 150 tudományos publikáció és lengyel irányelvek társszerzője a központi idegrendszeri, húgyúti és emésztőrendszeri rákos megbetegedések területén. Az „Egyidejű radiokemoterápia nem-kissejtes, inoperábilis tüdőrákos betegek kezelésében” című jelentés egyik szerzője.