A csontvelő-transzplantáció a leukémia kezelésének leghatékonyabb módja. A betegnek beadott egészséges csontvelő helyreállítja a vérképző szövetet a páciens testében. De amire szükség van, az egy csontvelő-donor – egy olyan férfi, aki hajlandó önkéntesen alávetni magát egy nem bonyolult orvosi beavatkozásnak. Mik a csontvelő-transzplantáció javallatai? Hogyan zajlik az eljárás? Milyen szövődmények fordulhatnak elő?

A csontvelő-átültetésegy kórházi körülmények között végzett eljárás, amely magában foglalja a vérképző őssejtek átültetését. Feladatuk a nem daganatos vagy daganatos betegség során károsodott beteg vérképző rendszerének újjáépítése

Hematopoietikus őssejtek nem csak csontvelőből nyerhetők, hanem perifériás vérből vagy köldökzsinórvérből is izolálhatók.

Az összegyűjtött sejtek eredetéből adódóan 3 féle transzplantáció létezik:

  • autogén transzplantáció(az őssejt donor maga a beteg)
  • szingenikus transzplantáció(azaz izogén, amikor az őssejtek donora a páciens egypetéjű ikertestvére)
  • allograft(az őssejtek donora nem rokon vagy rokon személy, de nem a recipiens egypetéjű ikertestvére)

Csontvelő-transzplantáció: típusok

A csontvelő-transzplantációk felosztása a beültetett anyag eredete szerint:

AUTOGÉN (auto-HSCT, autohematopoetikus őssejt-transzplantáció)

Ez egy olyan eljárás, amely magában foglalja a páciens saját vérképző őssejtjeinek átültetését, amelyeket a mieloszuppresszív kezelés alkalmazása előtt vettek ki tőle, vagyis a csontvelőt roncsolják.

Az Autograft előnyei:

  • lehetőséget kínál mieloablatív kezelés alkalmazására nagyon nagy dózisú kemoterápia vagy sugárterápia alkalmazásával; az ilyen terápia hatása a csontvelő teljes, visszafordíthatatlan elpusztítása, amelyben a neoplasztikus folyamat végbemegy; egy ilyen terápiamodell előnyös azoknál a betegeknél, akik nagy dózisokra hajlamos állapotokkal küszködnekcitosztatikumok
  • alacsony a súlyos szövődmények kockázata a transzplantáció után; A graft versus host betegség (GVHD) nem észlelhető, mivel a betegbe korábban begyűjtött, saját vértermelő őssejtjeit ültetik át
  • nincs kockázata a transzplantáció kilökődésének, mert a páciens saját szöveteit ültetik át
  • nincs szükség immunszuppresszív kezelésre a transzplantáció után
  • a recipiensek felső korhatára 70 év, míg az eljárásra való végső minősítés során nemcsak a beteg életkorát, hanem általános állapotát, a társbetegségek jelenlétét és a daganatos betegség előrehaladását is figyelembe veszik.

Az Autograft hátrányai:

  • olyan kezelési módszer, amelyet kis tömegű és alacsony stádiumú daganatos daganatokban szenvedő betegeknél alkalmaznak - ellenkező esetben fennáll annak a veszélye, hogy az átültetett anyag nem tisztul meg kellőképpen a neoplasztikus sejtektől, és nem szándékos újrabeültetés következik be, ami a daganat megismétlődését eredményezheti. a betegség
  • nincs pozitív graft versus leukémia (GvL) válasz
  • nagy a visszaesés kockázata (kb. 45%)

IZOGÉN (SZINGÉNIKUS) FORRÁS

Ez az eljárás az ikertestvértől a páciensbe történő vérképző őssejtek transzplantációján alapul. Nagyon fontos, hogy a testvérek genetikailag azonosak legyenek, azaz ikerterhességből kell származniuk (homozigóta).

ALLOGÉN TRANSPLACEMENT (allo-HSCT)

Ez egy olyan eljárás, amelyben a transzplantáció olyan személytől származik, aki nem a páciens egypetéjű ikertestvére. Az őssejt donornak kompatibilisnek kell lennie a HLA antigének recipiensével, vagy rokon lehet velük, vagy nem.

Jelenleg az átültetések túlnyomó többsége nem rokon donoroktól gyűjtött anyagok felhasználásával történik.

Az allogén transzplantáció előnyei:

  • lehetővé teszi az előzetes kemo- vagy sugárterápiás kezelés alkalmazását olyan dózisokban, amelyek a beteg csontvelő teljes pusztulását okozzák, hasonlóan az autografthoz
  • egészséges donor csontvelője kerül átültetésre, így nem áll fenn a graft anyag daganatos sejtekkel való szennyeződésének és a betegség kiújulásának veszélye
  • kedvező lehet a graft versus leukémia (GvL) válasz
  • kismértékben fennáll a visszaesés veszélye (kb. 10%)

Az allograft hátrányai:

  • körülbelül 60 éves korig
  • A donortól vett idegen szövetek és sejtek átültetése következtében a recipiens szervezetében életveszélyes szövődmények alakulhatnak ki; Az eljáráson átesett betegek 10-30%-a mutat mellékhatásokat, amelyek közé tartozik mindenekelőtt a graft versus host betegség (GvHD) vagy az opportunista fertőzések
  • nehéz lehet megfelelő donort találni
  • Idegen szövetek átültetése miatt fennáll a kilökődés veszélye
  • az immunszuppresszív kezelés szükségessége a transzplantáció után

Csontvelő-transzplantáció: donor kiválasztása

Az allogén csontvelő-transzplantáció donorkiválasztása a fő hisztokompatibilitási komplexumra (MHC) vonatkozik, amely számos humán leukocita antigént (HLA) kódoló gént tartalmaz.

A megfelelő donor kiválasztása kulcsfontosságú az eljárás sikeréhez. Ellenkező esetben nagy a valószínűsége számos életveszélyes szövődménynek, mint például a graft versus host betegség (a donorsejtek idegenként ismerik fel a recipiens szöveteit és elpusztítják azokat), vagy a transzplantáció kilökődése.

Érdemes megjegyezni, hogy:

  • nem szükséges vércsoport-kompatibilitás a donor és a recipiens között
  • nincs korhatár, amely felett nem lehet vérképző őssejteket adományozni
  • a transzplantációs recipiensnek és a donornak nem kell azonos neműnek lennie, nincs ellenjavallat a női csontvelő átültetésének férfiba és fordítva

Általában a csontvelődonor rokon személy, leggyakrabban a beteg testvérei, mert ott van a legnagyobb esély a teljes HLA-megfelelőségre a recipiensnél

Abban az esetben, ha a recipiensnek nem találtak antigénkompatibilis családi donort, el kell kezdeni egy nem rokon donor keresését. Ez az önkéntesek globális nyilvántartásának köszönhetően lehetséges, akik bejelentették, hogy készek vérképzősejtek adományozására.

Csontvelő-transzplantáció: a donor felkészítése az eljárásra

Mielőtt a csontvelőt begyűjti egy donortól, az orvosnak meg kell győződnie arról, hogy a csontvelő egészséges, és nem alakul ki fertőzés vagy daganatos folyamat a szervezetében. A követelmény a következő végrehajtása:

  • részletes vér laboratóriumi vizsgálatok
  • elektrokardiográfiai vizsgálat (EKG)
  • mellkasröntgen
  • hasüreg ultrahangja

Ezenkívül ki kell zárni a humán immunhiány vírus (HIV), hepatitis vírus, citomegalovírus fertőzést a donorban.(CMV) és Epstein-Barr vírus (EBV).

Csontvelő-transzplantáció: a páciens felkészítése az eljárásra

A vérképző őssejt-transzplantáció minden típusa olyan gyógyszerek alkalmazását igényli, amelyek csökkentik a recipiens immunitását, ezért fontos, hogy az eljárás megkezdése előtt kizárjunk minden lehetséges fertőzési forrást és a beteg jó általános állapotát

A transzplantációs képesítésnek tartalmaznia kell többek között:

  • pontos daganatstádium felmérés
  • részletes laboratóriumi vizsgálatok elvégzése a máj- és vesefunkció értékelésére
  • szív- és tüdőfunkciós vizsgálatok
  • a HIV, CMV, EBV és hepatitis fertőzések kizárása érdekében

Ne felejtse el felkeresni a fogorvost, a nőgyógyászt és a fül-orr-gégész szakorvost egy utóellenőrzés céljából.

Csontvelő-transzplantáció: sejtek begyűjtése transzplantációhoz

Hematopoietikus őssejtek gyűjthetők csontvelőből, perifériás vérből vagy köldökzsinórvérből.

A donor csontvelőjéből származó sejteket a műtő körülményei között, általános érzéstelenítésben gyűjtjük.

Az eljárás a donor medencecsontok (pontosan a hátsó, felső csípőgerinc) ismételt tűszúrásából áll.

Vegyünk körülbelül 15-20 ml/testtömeg-kg-ot a csontvelő befogadójának, azaz körülbelül 1-1,5 litert.

Csak ez az anyagmennyiség fogja tartalmazni a megfelelő mennyiségű őssejtet a recipiens csontvelőjének rekonstrukciójához (több mint 2x106 / kg a recipiens testtömegének)

Csontvelő-transzplantáció: transzplantáció indikációi

Hematopoietikus őssejt-transzplantáció indikációi az Európai Vér- és Velőtranszplantációs Csoport ajánlásai szerint

A vérképző és nyirokrendszer daganatai

  • akut mieloid leukémia
  • akut limfoblasztos leukémia
  • mielodiszplasztikus szindrómák
  • krónikus mieloid leukémia
  • spontán velőfibrózis
  • diffúz nagy B-sejtes limfóma
  • Burkitt limfóma
  • köpenysejtes limfóma
  • follikuláris limfóma
  • krónikus limfocitás leukémia
  • T-sejtes limfómák
  • Hodgkin limfóma
  • myeloma multiplex

Szilárd daganatok:

  • csírasejtes neoplazmák
  • tiszta sejtes veserák
  • neuroblasztóma
  • petefészekrák

Nem rákos betegségek:

  • aplasztikus vérszegénység
  • éjszakai paroxizmális hemoglobinuria
  • Fanconi vérszegénység
  • Blackfan and Diamond vérszegénység
  • major thalasemia
  • sarlósejtes vérszegénység
  • veleszületett anyagcserezavarok
  • autoimmun betegségek (szisztémás lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, vegyes kötőszöveti betegség)
  • szklerózis multiplex
  • amiloidózis (amiloidózis)

Az auto- és allotransplantáció leggyakoribb indikációi

Az AUTO-HSCT jelzései

  • akut mieloid leukémia
  • akut limfoblasztos leukémia
  • mielodiszplasztikus szindrómák

Az ALLO-HSCT jelzései

  • plazma mielóma
  • nonhodgkin limfózis
  • Hodgkin limfóma

Csontvelő-transzplantáció: tanfolyam

1. szakasz - kondicionálás

A csontvelő-átültetési eljárás az intenzív rákellenes terápia bevezetésével kezdődik, amit kondicionálásnak neveznek. Nemcsak a rákos sejteket, hanem a csontvelő-recipiens limfocitáit is elpusztítja, ami a transzplantáció kilökődéséhez vezethet.

A kondicionálás abból áll, hogy a recipiens ilyen nagy dózisú kemoterápiás szereket vagy sugárterápiával kombinált kemoterápiát ad, hogy visszafordíthatatlan csontvelő-pusztulást idézzen elő. Ez egy mieloablatív kezelés.

A terápia fő szövődményei a következők:

  • csökkent immunitás és bármilyen fertőzésre való fogékonyság
  • hányinger
  • hányás
  • gyomor-bélrendszeri nyálkahártya gyulladás
  • vérütések megjelenése
  • hajhullás

Fontos, hogy a betegeket tájékoztassuk a spermiumok spermiumbankba történő lerakásának és a petesejtek lefagyasztásának lehetőségéről, mivel az ilyen intenzív kezelés a termékenység elvesztését vagy jelentős csökkenését eredményezheti.

II. szakasz - beültetés

A donortól gyűjtött őssejteket központi intravénás infúzió formájában, azaz szúrással ültetik át a recipiensbe a műtőben kialakított központi vénák egyikébe

III. szakasz - korai átalakulás utáni időszak

A korai transzfúzió utáni időszak tipikus jellemzője a pancitopénia előfordulása, azaz a vérben lévő összes morfotikus elem – vörösvértestek, vérlemezkék és leukociták – számának csökkenése

IV. szakasz - csontvelő regeneráció

Csontvelő-transzplantáció: szövődmények

graft versus host betegség (GvHD)

  • akut GvHD (aGvHD)

Akut graft versus host betegségaz átültetést követő 100 napon belül következik be. Ez a donor T-limfociták, azaz az immunrendszer sejtjei által a recipiens szövetei elleni támadás eredménye.

Az akut GvHD megszűnhet vagy krónikussá válhat. Érdemes megemlíteni, hogy ez a fő oka a transzplantáció utáni halálozásnak!

A HLA-kompatibilis donorok kiválasztása ellenére előfordulhat GvHD és korai graftkilökődés, mivel sok más olyan antigéndetermináns van más kromoszómákon kódolva, amelyeket nem vizsgálnak rutinszerűen.

Az aGVHD egy viszonylag gyakori reakció, a betegek körülbelül 40-70%-ánál figyelhető meg, ezért nagyon fontos a beavatkozás alatt álló betegek állapotának gyakori ellenőrzése

Három, a korai GvHD reakcióra jellemző tünetet írtak le:

  • bőrelváltozások, például bőrpír, hólyagok, generalizált eritroderma
  • májműködési rendellenességek, kezdetben csak laboratóriumi eltéréseknek (emelkedett alkalikus foszfatáz és bilirubin szint)
  • vizes hasmenés

Az akut graft versus host reakció megelőzése főként a szövetdonor megfelelő kiválasztásán múlik a HLA rendszerben

  • krónikus (cGvHD, krónikus GvHD)

A krónikus graft versus host betegség több mint 100 nappal a vérképző őssejt-transzplantáció után fordul elő. A rokon donoroktól származó allograft recipiensek körülbelül 33%-ánál fordul elő, de nem fordul elő autológ transzplantált recipienseknél.

A donor T-sejtek felelősek azért, hogy a recipiensben ezt a választ kifejlesszék, mivel felismerik a recipiens szöveteit idegennek, és elpusztítják azokat.

A krónikus GvHD betegség számos szervet érint, a tünetek között szerepel a bőr és a nyálkahártya elváltozása, a szem, a máj, a tüdő betegségei, valamint a gyomor-bél traktus patológiái

Érdemes megemlíteni, hogy a krónikus GvHD során a mortalitás sokkal alacsonyabb, mint az akut GvHD során. A krónikus graft versus host betegségnek van egy korlátozott és általánosított formája.

  • A krónikus betegség átültetésének osztályozása a recipienshez képest

Korlátozott krónikus GvHD
(egy vagy mindkét kritérium)

Korlátozott bőrérintés
Májműködési zavar a cGvHD miatt
Általános krónikus GvHD

Általános bőrérintettség
vagy
Korlátozott bőrérintés és/vagy májműködési zavar a cGvHD miatt
és
Májszövettankrónikus agresszív májgyulladásra, májelhalásra vagy cirrhosisra utal
vagy
Szemérintettség (Schirmer teszt <5 mm)<5mm)
vagy
A kisebb nyálmirigyek vagy nyálkahártya érintettsége ajkak biopsziája
vagy
Bármely célszerv elfoglalása

graft versus leukémia (GvL)

A graft versus leukemia reakció allograft recipienseknél figyelhető meg, azaz amikor a vérképző őssejtek rokon vagy nem rokon donoroktól származnak.

Ez annak köszönhető, hogy a donor immunrendszerének sejtjei, T-limfociták és NK-sejtek kerülnek a recipiens testébe, amelyek felismerik és elpusztítják a recipiens szervezetében megmaradt rákos sejteket.

Mucositis

A gasztrointesztinális nyálkahártya gyulladása a csontvelő-átültetésen átesett betegek leggyakoribb szövődménye, amelyet a műtét előtti intenzív kemoterápia okoz.

A fő tünetek a többszörös szájfekélyek, hányinger, fájdalmas hasi görcsök és hasmenés. A nyeléskor fellépő erős fájdalom miatt elengedhetetlen a parenterális táplálás megkezdése

Súlyos pancytopenia

A csontvelő-transzplantáción átesett betegek gyakran számolnak be az összes perifériás vérkép, azaz a vörösvértestek, leukociták és vérlemezkék számának csökkenéséről. Ez a következők előfordulását eredményezheti:

  • súlyos, életveszélyes vérszegénység, amely vörösvértestek (koncentrált vörösvértestek) transzfúzióját igényli
  • véralvadási zavarok, a thrombocytopenia mértékétől függően: ecchymosis, vérzés, orr- vagy fülvérzés
  • súlyos bakteriális, gombás vagy vírusos fertőzések, amelyek antibiotikum-terápia, gombaellenes vagy vírusellenes szerek alkalmazását teszik szükségessé

Fertőzések

A csökkent immunitás miatt a csontvelő-őssejt-transzplantációt követő emberek érzékenyebbek a bakteriális és vírusos fertőzésekre, valamint a gombás fertőzésekre. A recipiensekben leggyakrabban észlelt kórokozók a következők:

  • baktériumok: pneumococcus,Hemophilus influenzae
  • vírusok: citomegalovírus, vírusok a csoportbólHerpes
  • gombák:Candida ,Aspergillus ,Pneumocystis carinii

Az átültetett csontvelő kilökődése

A csontvelő-transzplantáció kilökődése súlyos szövődmény a transzplantált betegeknélallogén, nem fordul elő autológ transzplantált recipienseknél (intenzív kezelés előtt saját csontvelőt vettek ki).

Ez az a helyzet, amikor az átültetett vérképző őssejtek nem kezdenek el szaporodni és differenciálódni, vagyis nem indul be a vérképzés folyamata

Transzplantált betegek prognózisa

Az irodalomban sokkal gyakrabban számoltak be a betegség relapszusairól autograft recipienseknél, mint allograft recipienseknél. Ez valószínűleg annak tudható be, hogy saját csontvelő-transzplantáció esetén nem figyeltek meg graft-versus leukaemia reakciókat, amelyek képzettsége nagyon kedvező.

Kategória:

Kardiológia