Az elektronikus vagy papír alapú orvosi dokumentáció egyéni és gyűjtődokumentációból áll.
Amikor a dokumentációról beszélünk és írunk, érdemes megjegyezni:
1) egyedi dokumentáció - az egészségügyi szolgáltatásokat igénybe vevő egyes betegekre vonatkozóan;
2) gyűjtődokumentáció - az egészségügyi szolgáltatásokat igénybe vevő összes betegre vagy betegcsoportokra vonatkozik.
Érdemes megjegyezni, hogy az egyedi dokumentáció a következőket tartalmazza:
1) egyedi belső dokumentáció - az egészségügyi szolgáltatást nyújtó szervezet szükségleteihez készült
2) külső egyedi dokumentáció - a szervezet által nyújtott egészségügyi szolgáltatást igénybe vevő beteg szükségleteihez készült
Belső egyedi dokumentáció
A belső egyedi dokumentációban bejegyzés történik a külső egyedi dokumentáció kiadásáról, vagy annak másolatait csatolják. A papíralapon vezetett egyedi dokumentáció minden oldalán legalább a beteg vezeték- és keresztneve szerepel. Elektronikus formában vezetett egyedi dokumentációból történő kinyomtatás készítése esetén a nyomat minden oldalán legalább a beteg vezeték- és keresztnevét feltüntetik.
Ha a beteg személyazonosságát nem lehet megállapítani, a dokumentációt "NN" jelzéssel látják el, feltüntetve az azonosítást akadályozó okot és körülményeket. A belső egyedi dokumentáció tartalmazza a páciens által bemutatott dokumentáció másolatait, vagy az abban szereplő információk a diagnosztikai, kezelési vagy ápolási folyamat szempontjából fontosak. Az egyedi belső dokumentációban szereplő dokumentum nem távolítható el belőle
Az egészségügyi szolgáltató orvosi dokumentációt biztosít
1) egészségügyi szolgáltatásokat nyújtó szervezetek, ha ez a dokumentáció az egészségügyi szolgáltatások folyamatosságának biztosításához szükséges;
2) a hatóságok, az Országos Egészségügyi Pénztár, az orvosi szakmák önkormányzati szervei, valamint az országos és tartományi szaktanácsadók, amennyiben az e szervezetek feladataik, így különösen az ellenőrzés és felügyelet ellátásához szükséges;
3) rokkantnyugdíj-hatóságok és rokkantság elbíráló csoportjai, waz általuk lefolytatott eljárásokkal való kapcsolat;
4) az egészségügyi szolgáltatások nyilvántartását vezető szervezetek, a nyilvántartások vezetéséhez szükséges mértékben;
5) biztosítótársaságok, a páciens beleegyezésével;
Az egészségügyi szolgáltatásokat nyújtó szervezet az orvosi dokumentációt annak a naptári évnek a végétől számítva 20 évig őrzi meg, amelyben az utolsó bejegyzés történt, kivéve:
1) az egészségügyi dokumentációt abban az esetben, ha a beteg testi sérülés vagy mérgezés következtében bekövetkezett halála, amelyet a haláleset naptári évének végétől számított 30 évig tárolnak;
2) A páciens orvosi dokumentációján kívül tárolt röntgenfelvételek, amelyeket 10 évig őriznek meg, annak a naptári évnek a végétől számítva, amelyben a fénykép készült;
3) vizsgálatra vagy orvosi rendelésre szóló beutaló, amelyet a beutaló vagy rendelés tárgyát képező szolgáltatás nyújtásának naptári évének végétől számított 5 évig tárolunk;
4) 2 éven aluli gyermekekre vonatkozó egészségügyi dokumentáció, amelyet 22 évig őriznek meg.
A tárolási idő lejárta után az egészségügyi szolgáltató az orvosi dokumentációt megsemmisíti oly módon, hogy az megakadályozza az általa érintett beteg azonosítását.
A tárolási idők lejártát követően a Kbt. 5 mp. 2. és 2b.
Ezt követően a levéltári anyagokat a szervezeti egységek és az állampolgárok (pl. az egészségügyi dokumentációt archivált személy családtagjai) és tudományos, kulturális, technológiai és gazdasági célokra bocsátják rendelkezésre. A fenti igényekhez szükséges irattári anyagokhoz való hozzáférés biztosítása ingyenes.
Jogalap:
1983. július 14-i törvény a nemzeti levéltári forrásokról és levéltárakról (Jogi Közlöny, 2011, 123. szám, 698. tétel és 171. szám, 1016. tétel), A betegek jogairól és a betegjogi ombudsmanról szóló 2008. november 6-i törvény (2012. évi Jogi Közlöny, 159. tétel, módosított)