Az akut koszorúér-szindróma egy klinikai tünetegyüttes, amelyet a koszorúerek véráramlásának hirtelen csökkenése okoz, és amelynek feladata a szív oxigén- és tápanyagellátása. Következésképpen a szívizomon belüli ischaemia annak nekrózisához, azaz szívrohamhoz vezethet.

Az akut koszorúér-szindrómáka széles körben értelmezett ischaemiás szívbetegség egyik megnyilvánulása, amely a szív artériáiban bekövetkező kóros elváltozásokkal jár, pl. szívkoszorúér-betegség. Az akut koszorúér-betegségen kívül stabil koszorúér-szindrómákat is megkülönböztethetünk. Ahogy a neve is sugallja, ez a felosztás elsősorban a pálya eltérő dinamikájának köszönhető. A koszorúér-betegség kiváltó okának több mint 98%-a az érelmeszesedés.

Az érelmeszesedés az artériák krónikus gyulladásos betegsége, amely az ún. ateroszklerózisos plakkok a falaikon. Az érett plakk izomsejtekből és kollagénből álló borításból, valamint lipidmagból áll. Az artériák lumenének szűküléséhez vezetnek. A koszorúereken belüli érelmeszesedés korlátozhatja a véráramlást, ami a szív fokozott oxigénigényének állapotában, például edzés közben iszkémiához vezethet, mely mellkasi fájdalomban nyilvánul meg. A leírt mechanizmus a stabil angina (vagy angina pectoris) oka, amely egy stabil koszorúér-szindróma.

Az ACS-t viszont leggyakrabban egy atheroscleroticus plakk felszakadása és a koszorúér hirtelen elzáródása okozza. Az áramláskorlátozást plakktörésből származó embóliás anyag vagy a törés alapján kialakuló trombózis okozhatja. Az akut szindrómák okai gyakrabban az ún instabil plakkok. Lehetnek kicsik és nem okozzák a stabil angina tüneteit, de vékony fedőjük és viszonylag nagy magjuk van, ami miatt hajlamosabbak a törésre.

A növekvő trombózisnak az artériában nem kell teljesen elzárnia a lumenét. A hatások nagymértékben függenek a koszorúér keringésben való elhelyezkedésétől is. Ennek eredményeként az ilyen események által érintett emberek heterogén betegcsoportot alkotnak, és az akut koszorúér-szindrómák a következőkre oszthatók:

  • instabil angina(UA instabil angina) - a plakk károsodása áramlási zavart okoz a koszorúérben, de nemteljesen zárva
  • nem ST szegmens elevációval járó szívinfarktus - NSTEMI- UA következménye lehet, de ebben az esetben ischaemia miatt károsodnak a szívizomsejtek
  • ST-szakasz eleváció - STEMI- a felszakadt plakkon lévő trombus általában teljesen lezárja az artéria lumenét, ami szívizom nekrózishoz vezet

Az akut koszorúér-szindróma előfordulhat olyan személynél, akinek már meglévő koszorúér-problémája van, vagy az ischaemiás szívbetegség első megnyilvánulása lehet, amely krónikus kezelést igényel

A szívroham ritka, nem ateroszklerotikus oka minden olyan állapot, amely felboríthatja a szív oxigénigénye közötti egyensúlyt, és egyéb módon korlátozhatja a szívkoszorúér áramlását. Ezek a következők:

  • szívhibák (aorta szűkület vagy regurgitáció)
  • szén-monoxid-mérgezés
  • szepsa
  • mély vérszegénység
  • hipertóniás válság
  • elhúzódó hipotenzió
  • pajzsmirigyválság
  • szívritmuszavar
  • dugulás
  • kokainhasználat és még sok más

Az ACS tünetei

A leggyakrabban előforduló elsődleges tünet a mellkasi fájdalom. Általában zúzós, szorító, bár időnként szúrós is lehet. Jellemzően a szegycsont mögött helyezkedik el, és jellegzetes sugárzással futhat - leggyakrabban a mandibulába, a bal vállba és a felkarba. Hirtelen jelenik meg, és általában 20 percnél tovább tart. A nitroglicerin szublingvális beadása nem enyhíti a tüneteket. Ezek a jellemzők megkülönböztetik az infarktus fájdalmát a stabil anginás fájdalomtól. A szívinfarktussal ellentétben a fájdalmat fizikai megterhelés (vagy erős stressz) okozza, és néhány percig tart – nyugalomban vagy nitroglicerin beadása után megszűnik.

A klinikai gyakorlat egyértelműen azt mutatja, hogy az akut koszorúér-szindróma tüneteinek nem kell mindig ilyen szuggesztív, nyilvánvaló képnek lenniük. Például időseknél vagy cukorbetegeknél a fájdalom enyhébb lehet, vagy akár hiányzik is.

A szívrohamot kísérő tünetek a következők lehetnek:

  • gyengeség, sápadt bőr és fokozott izzadás
  • szívdobogás (sinus tachycardia vagy ischaemiás aritmiák által okozott)
  • légszomj (lehet az ACS egyetlen tünete, a fájdalom úgynevezett "maszkja"; a bal kamra károsodott működéséből és kiterjedt infarktus miatti tüdőödémából eredhet; kísérheti habos, vérszínű váladék kiköpésével)
  • epigasztrikus fájdalom, hányinger és hányás (talánkülönösen a szív alsó falának infarktusa esetén fordul elő)
  • súlyos szorongás és szorongás

ACS diagnosztika

Az ACS diagnózisát elsősorban a páciens által jelzett tünetek határozzák meg, de a gyanú igazolására további vizsgálatokat is végeznek. Az elektrokardiogram vagy EKG kulcsfontosságú itt. Ezt rutinszerűen egy hívott sürgősségi orvosi csoport végzi. Az "infarktus-EKG" jellegzetes vonása az ún Parde-féle hullám, azaz ST szegmens eleváció (innen ered a STEMI-infarktus kifejezés). Ez a kép eltér az UA vagy NSTEMI infarktusban látottaktól. Az EKG-rekord értelmezése azonban nem mindig ilyen egyszerű. Az infarktus alatti rekord idővel specifikus változásokon mehet keresztül - az infarktus fejlődik, így a rögzített változások kevésbé jellemzőek lehetnek. Ehhez gyakran időközönként meg kell ismételni a tesztelést. Érdemes megjegyezni, hogy sok instabil angina és NSTEMI-infarktus esetén a nyugalmi EKG-felvétel helyes lehet.

A szív troponinjainak laboratóriumi meghatározása nagyon fontos vizsgálat az akut koronária szindrómák esetén. A troponinok a szívizom sejtjeiben található fehérjék, amelyek nélkülözhetetlen szerepet játszanak a szívizom összehúzódásában. Az ischaemia okozta nekrózis jelentős mértékben megemeli a vérszintjüket. A "pozitív" troponinok jelenléte - a szívizom nekrózis markerei - lehetővé teszi, hogy az akut koszorúér-szindrómát szívrohamként határozzuk meg (instabil anginában a szív troponinjai a norma alsó határa alatt vannak). Koncentrációjuk csak körülbelül 3 órával az artéria bezáródása után kezd növekedni. Ezért fontos, hogy két vagy több olyan meghatározást végezzünk, amelyek megmutatják a jellegzetes növekedési dinamikát.

Kiegészítő vizsgálat lehet képalkotó vizsgálat is, például szív ultrahang, azaz szív ECHO. Megjelenítheti az ischaemia és nekrózis által okozott szívizom-összehúzódási rendellenességeket.

Akut koszorúér-szindrómák: kezelés

Az ACS kezelésének alappillére jelenleg a coronaria angiográfia percutan coronaria intervencióval (PCI). A koszorúér angiográfia (vagy koszorúér angiográfia) egy invazív módszer a koszorúerek képalkotására. Ez magában foglalja a speciális katéterek behelyezését, amelyek kontrasztanyagot juttatnak a koszorúerekre a femorális vagy radiális artériákon keresztül. A szív röntgensugaras megfigyelése lehetővé teszi a koszorúér-keringés dinamikus képét, amely lehetővé teszi a szűkületek és akadályok elhelyezkedését.

A PCI több kezelést is tartalmaz:

  • percutan coronaria angioplasztika (PTCA) vagy anélkülstent beültetés
  • és jelenleg ritkábban alkalmazzák speciális indikációkban: metsző atherectomia, rotabláció és intravaszkuláris brachyterápia

A PTCA az artéria ebből eredő szűkületének helyreállításából áll egy perkután ballonnal, és a stent elhelyezés következő szakaszában - egy speciális hálószerkezetű tekercs, amelyet a koszorúér átjárhatóságának növelésére és fenntartására használnak. . A stentelést egyre gyakrabban végzik közvetlenül - előzetes szélesítés nélkül. Jelenleg a stentelés a PCI legelterjedtebb és leghatékonyabb módja akut koszorúér-szindrómák és stabil anginák esetén.

A tünetek és az EKG alapján akut STEMI-vel (STEMI) diagnosztizált betegeket a lehető leghamarabb át kell vinni az invazív kardiológiai osztályra sürgősségi elsődleges PCI-re.

A helyzet más az instabil anginában (UA) és ACS NSTEMI-ben szenvedő betegeknél. A kezelési stratégia és a beavatkozás sürgőssége függ többek között: a beteg állapotától, a troponinváltozások dinamikájától, EKG-tól, az ECHO-vizsgálatban a szív képétől stb.

A perkután koszorúér-beavatkozások alternatívája a STEMI-ben (csak) a fibrinolitikus terápia, amely olyan gyógyszerek intravénás beadásából áll, amelyek célja a felszakadt ateroszklerotikus plakkon képződött vérrög „feloldása”. Ez a kezelés azonban kevésbé hatékony, és nagyobb a szövődmények – különösen a súlyos vérzések – kockázata. A 24 órás hemodinamikai laboratóriumok jól szervezett hálózata miatt azonban a szívinfarktus fibrinolitikus kezelése a peremre szorult Lengyelországban.

Fontos

Elsősegélynyújtás szívroham esetén

Az akut koszorúér-szindrómák témakörének tárgyalásakor érdemes néhány szót szentelni a szívinfarktus kórház előtti kezelésének alapelveinek

LEGFONTOSABB:

  • erős mellkasi fájdalom esetén a betegnek (vagy valakinek a környezetből) azonnal mentőt kell hívnia - 112 vagy 999
  • a beteg félig ülő helyzetben feküdjön le (a törzs kissé megemelt), biztosítva a légzési komfortérzetet - pl. gombolja ki az inggallérját, nyissa ki a kabátot
  • acetilszalicilsavat tartalmazó készítményt adhatunk 150-325 mg-os adagban (lehetőleg bevonat nélküli tabletta formájában, érdemes rágni)
  • olyan személynél, akinek a koszorúér-bántalmak azonnali enyhítésére szublingvális nitroglicerin készítményt írtak fel a betegség stabil formája esetén, egyszeri adag adható, 3-5 percen belül nem csillapodik a fájdalom, vagy fokozódik eredményeznie kellazonnali mentőhívás, ha
    • előtt nem történt meg

FIGYELEM. Infarktusgyanú esetén kiváltott, kötelező köhögés alaptalan. Az ilyen eljárások hatékonysága mítosz, ezért alkalmazása megalapozatlan

VIGYÁZAT: Az ACS szívmegálláshoz vezethet! Az eszméletvesztés és a légzésvesztés arra kényszeríti a körülötted lévőket, hogy kezdjék meg a CPR-t (kardiopulmonális újraélesztés).

Akut koszorúér-szindrómák szövődményei

Az akut koszorúér-szindrómák szövődmények kockázatával járnak. Az egészségre és életre veszélyes szövődmények kockázatát különösen a STEMI-infarktus okozza. Közülük a legveszélyesebbek a következők:

  • akut szívelégtelenség tüdőödéma vagy akár kardiogén sokk formájában (feltehetően akkor fordulhat elő, ha az infarktus a kamrai izomtömeg>40%-át érinti),
  • ischaemia kiújulás / visszatérő infarktus,
  • szíven belüli mechanikai szövődmények: papilláris izom szakadás, kamrai sövény vagy szabad szívfal szakadása (ezek a szövődmények ritkák, gyakoriságuk 1-2%)
  • szívritmuszavarok, amelyek közül a legveszélyesebb a kamrafibrilláció (a STEMI-ben szenvedő betegek 15-20%-a), amely valójában egy hirtelen szívleállás állapota, amely újraélesztést igényel. A kamrafibrilláció egy epizódja magas mortalitással jár, és jelentősen rontja a hosszú távú prognózist.
  • szívaneurizma

Akut koszorúér-szindróma: prognózis és rehabilitáció

Az akut koszorúér-szindróma túlélése az esetet követő korai időszakban megnövekedett halálozási kockázattal jár, és rontja a hosszú távú prognózist. Kétségtelen, hogy mennyire fontos a korai és késői prognózis azonnali diagnosztizálása és kezelése. Mindazonáltal fontos a koszorúér-incidens megfelelő kezelése. Az érelmeszesedés progressziójának gátlását célzó nem gyógyszeres kezelés szerepe, amely a kardiovaszkuláris kockázat csökkentésével jár együtt, nem hangsúlyozható. Alapfeltevései a következők:

  • dohányzás abbahagyása (aktív és passzív) - az ismétlődő koszorúér esemény kockázata 50%-kal csökken egy évvel a dohányzás abbahagyása után!
  • fogyás
  • diéta bevezetése – az ACS utáni betegnek részesülnie kell egy diétás konzultációban; az alapelvek: minőségi változtatás az élelmiszerekben (több zöldség és gyümölcs, teljes kiőrlésű kenyér, hal, sovány hús fogyasztása), az egyszeresen és többszörösen telítetlen zsírok fogyasztásának növelése a telített és transzzsírok csökkentése rovására, a konyhasó korlátozott fogyasztása
  • a fizikai aktivitás növelése – különösen ajánlottmérsékelt aerob gyakorlat 30 percig, legalább heti 5 alkalommal

A szívrohamot követő beteg szív-rehabilitáción esik át. Első szakasza kórházi környezetben zajlik. A második szakasz történhet stacionárius körülmények között - rehabilitációs kórházban, kardiológiai rehabilitációs osztályokon vagy ambuláns, azaz nappali osztályokon. Ez magában foglalja a multidiszciplináris tevékenységeket, beleértve a gyógyszeres kezelés optimalizálását, a beteg oktatását a nem gyógyszeres kezelés területén, valamint optimális, személyre szabott edzésprogramok kidolgozását

Források: 1. Akut koszorúér-szindrómák [in:] Gajewski P. (szerk.), Interna Szczeklika 2016, Krakow, Medycyna Praktyczna, 20162. ESC irányelvek a tartós ST-szegmens emelkedés nélküli akut koronária szindrómák kezelésére 2015-ben

Kategória:

Kardiológia